זכותי לקבל את הבדיקה הדרושה לי, ובזמן סביר
זכותכם להגיע לאבחנה רפואית מדוייקת ככל הניתן, לכן במידה ונדרשת לכם הפנייה לבדיקות עזר במכונים או מרכזים רפואיים או התייעצויות עם גורמים מקצועיים נוספים, אתם זכאים לקבלה.
זכותי לקבל בדיקות רפואיות או בדיקות מעקב
תושבי המדינה זכאים לשירותים רפואיים במסגרת חוק הבריאות הממלכתי. שרותים אלו כוללים בדיקות רפואיות, הנדרשות לצורך אבחון מצבו של המטופל או מעקב אחר בריאותו (למשל: בדיקות שגרה תקופתיות, בדיקות סקר במהלך ההריון, בדיקות מעקב לעובדים בסיכון, בדיקות שיניים לילדים ונוער ועוד).
בדיקות רפואיות מטעם קופת-החולים:
קופות-החולים מספקות לחבריהן אפשרות לבצע בדיקות רפואיות באמצעות נותני השירותים הרפואיים (כגון בתי-חולים ומכונים) הנמצאים בהסדר עימן, בכפוף ל'הסדרי הבחירה' שלהן עם נותני שרות אלו. אם לקופה אין הסכם עם נותן השירות אליו נשלח/ה המבוטח/ת, היא יכולה להפנותו/ה לנותן שירות אחר הנכלל בהסדרים עימה.
בדיקות רפואיות מטעם נותן שירותים חיצוני (באמצעות 'טופס 17'):
במקרים שבהם מבוטחי הקופה זקוקים לבדיקה או שירות רפואי הניתנים על ידי נותן שירותים "חיצוני" לקופה (למשל, במכונים מקצועיים או במרפאות חוץ של בתי-חולים), עליהם להציג בפני נותן השירות "טופס 17" (התחייבות הקופה לשאת בעלות השירות).
ישנם מקרים בהם הרופא המטפל מפנה לבדיקה רפואית וקופת-החולים לא חושבת שיש בה צורך, ולכן אינה מאשרת את ההפנייה ומסרבת לספק "טופס 17" לביצוע הבדיקה על חשבונה. מקרים אלו כפופים לעקרונות הטיפול המנהלי ולחוזר משרד הבריאות בנושא, הקובעים כללים והנחיות, ומפרטים את המקרים בהם זכאים המבוטחים לבצע בדיקות רפואיות.
הכללים לקבלת התחייבות לבדיקות רפואיות ("טופס 17")
הרופא המטפל אחראי להעביר את הפניה לגורם המינהלי המאשר בקופה.
אם קופת-החולים החליטה לסרב לתת אישור לביצוע הבדיקה עליו להיות מנומק ולהימסר למטופל בכתב.
התשובה לבקשה למתן אישור תינתן לא יאוחר מ-4 ימי עבודה ממועד הגשת הבקשה על ידי הרופא המטפל כאשר אי מתן תשובה תוך פרק הזמן האמור - משמעותה תשובה חיובית!
הרופא המטפל יכול להפנות לבדיקה הנדרשת במצב רפואי דחוף – אף ללא אישור מקדים של הקופה (למשל בדיקה שנועדה למנוע שינוי בלתי הפיך לרעה במצב החולה, במידה ולא תתבצע בפרק זמן קצר).
מידע נוסף: באתר "כל הבריאות'' של משרד הבריאות ובאתר 'כל זכות'
זכותי לדעת מראש אילו בדיקות רפואיות מצריכות אישור מקדים
חשוב לדעת כי קופת-חולים המבקשת להתנות בדיקה רפואית באישור מקדים, חייבת לציין את הבדיקות המחייבות אישור מקדים של הקופה באתר האינטרנט שלה או לספק מידע זה למבוטחיה על פי דרישתם.
זכותי לבצע בירורים ולקבל תשובות
כאשר קופת-חולים מסרבת לאשר טיפול או בדיקה רפואית ודוחה את הבקשה, בטענה ש:
אין צורך רפואי או קיימת חלופה הולמת:
תנאי לאישור כל טיפול או בדיקה רפואית הוא צורך רפואי שאותו מגדיר הרופא המטפל. במסגרת ההצדקה הרפואית, נבחנת מטרת הטיפול/הבדיקה, ההשלכות השונות שעלולות להיות לו/ה, וכן החלופות הקיימות. במקרים בהם קיימות חלופות טיפוליות הולמות קופת-החולים רשאית לקבוע שיקולי עלות-תועלת בבחירתן*, ולכן היא רשאית לדחות הפניה במקרים בהם לעמדת הרופא שנתן את ההפנייה אין הצדקה רפואית ברורה לצורך במתן הטיפול או בביצוע הבדיקה. במקרים אלו:
מומלץ לשוב אל הרופא המטפל ולבקשו לפרט בכתב את התייחסותו לדחייה. עליו לפרט את המצב רפואי, את הבדיקות הקודמות שבוצעו, את סיבת הבחירה בטיפול/הצורך בבדיקה (תוך התייחסות לחשד אותו הוא מעוניין לבסס / לשלול) וכן את עמדתו ביחס לחלופות הטיפוליות שהקופה מציעה, במידה וקיימות כאלו. לאחר מכן, עליכם לפנות שוב לקופה בדרישה לבדיקה מחודשת של זכאותכם ולצרף לבקשה זו את מכתב הרופא.
מומלץ לבדוק (מול הרופא, עמותת-החולים, קבוצות תמיכה וכדומה) האם מטופלים אחרים במצבכם קיבלו אישור? חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אוסר על הפלייה בין מבוטחים לכן, אם ידוע לכם על מבוטחים אחרים במצבכם (מצב רפואי דומה), אשר קיבלו אישור לטיפולים או בדיקות אלו – גם אתם רשאים לדרוש לקבלם בטענת "איסור הפלייה".
* במסגרת שיקול הדעת, רשאית הקופה לדרוש מהמבוטחים מיצוי טיפולים/בדיקות חלופיות הכלולות בסל – טרם קבלת הטיפול/בדיקה המתבקש/ת (כשהיא נשענת על חובתה לאזן את תקציבה כמפורט בסעיף 32 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.(
כלול או לא כלול ב'סל שרותי הבריאות'?
קופת-החולים חייבת לאשר טיפולים ובדיקות הכלולים בסל שרותי הבריאות ומותווים למצבכם הרפואי. הרופא המטפל חייב להמליץ על טיפולים ובדיקות רפואיות, לפי הצורך הרפואי, גם אם הם אינם כלולים בסל הבריאות. לפיכך, יתכן מצב בו חלקם אינו כלול במסגרת הסל או כלול להתוויות מסוימות בלבד, במקרים אלו הקופה לא חייבת לאשרם. ניתן לבדוק האם הטיפול / הבדיקה קיימים בסל שרותי הבריאות, באתרי קופות-החולים וכן באתר כל הבריאות ובאתר 'כל זכות'. במקרה של ספק, פנו אלינו.
ומה כאשר לא מתקבלת תשובה בכלל?
חוזר משרד הבריאות המגדיר תהליכי אישור מקדימים קובע, בין היתר, כי אי מתן תשובה תוך פרק הזמן האמור משמעותה זהה לתשובה חיובית, דהיינו הבדיקה מאושרת. במצב זה, מומלץ לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות ולדרוש לחייב את הקופה במתן התחייבות או אישור להחזר כספי של עלות הבדיקה, תוך חיוב הקופה בהוצאות (לה הסמכות לתת החלטות אלו).
חשוב לדעת ש...
גם אם הבדיקות הנחוצות לכם אינן כלולות בסל שירותי הבריאות, חשוב לבדוק אם ניתן לקבלן דרך שירותי הבריאות הנוספים / ועדת חריגים בקופה / ביטוח פרטי וכדומה.
למידע וסיוע בקבלת תרופות שאינן בסל, פנו אלינו
מידע נוסף וקישורים חשובים
אתר "כל הבריאות של משרד הבריאות
תחום 'בריאות ומחלות', באתר 'כל זכות'
קבלת טופס התחייבות "טופס 17", באתר 'כל זכות'
באמצעות מנוע החיפוש שלנו תוכלו למצוא את העמותה שתסייע לכם לקבל את מה שמגיע לכם.