ביטוח הבריאות שלי

ביטוח בריאות הוא שם כולל לביטוח המכסה הוצאות רפואיות.

בישראל שלוש רמות ביטוח: ביטוח בריאות ממלכתי, שב"ן וביטוח פרטי.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מגדיר מהו סל השירותים לו זכאי כל תושב, ללא הבדל דת, גזע ומין. הסל כולל רשימה רחבה אך מוגבלת של שירותים, רובם באחריות קופות החולים. גם השב"ן – שירותי הבריאות הנוספים הינם ביטוח שהקופה מספקת למבוטחיה באמצעות ספק חיצוני. הביטוח כולל מיגוון שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות. אין חובה להצטרף לשב"ן, אך מעל 80% מהציבור בוחר לעשות כן.

הביטוח הפרטי אינו קשור בקופות החולים אלא נמכר על ידי חברות הביטוח ישירות ללקוח. פוליסות הביטוח מאפשרות לצרכן לקבל שירותים רפואיים או לקבל פיצוי בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסת הביטוח, שהינה למעשה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, ובה ומפורטות הזכויות של המבוטחים.

מיצוי זכויות מפוליסות ביטוח הבריאות

מושגים בביטוח בריאות:

1. ניתוח פרטי בארץ ובחו"ל

• התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול להינתן כשיפוי (החזר הוצאות שהיו בפועל) או כפיצוי (ללא קשר לגובה ההוצאות שהיו).

• המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח באמצעות נותן שירותים שיש לו הסכם עם חברת הביטוח ואז חברת הביטוח משלמת עבור הניתוח ישירות לנותן השירותים. אם המבוטח בוחר לבצע את הניתוח באמצעות נותן שירותים שאין לו הסכם עם חברת הביטוח, אז חברת הביטוח משלמת לו את עלות הניתוח כנגד הצגת קבלה, ולא יותר מהסכום שהיא היתה משלמת לנותן שירותים מטעמה.

• כיסוי משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים של הקופות) - חברת הביטוח משלמת למבוטח בגין הוצאות הניתוח שהיו לו מעבר לסכום ההשתתפות שהוא קיבל מקופת החולים ולא יותר מהסכום שהיא היתה משלמת לו אילו היתה ברשותו פוליסה שמכסה את הניתוח "מהשקל הראשון", כגון: מתן החזר בגין השתתפות עצמית ששולמה לקופה. במקרים בהם המבוטח עובר ניתוח שקופת החולים שלו אינה מכסה במסגרת השב"ן עבור כלל חבריה, חברת הביטוח צריכה לשאת בעלות הניתוח החל "מהשקל הראשון".

2. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

• ישנן פוליסות המיועדות לכסות ביצוע ניתוחים בחו"ל, וההוצאות המכוסות בפוליסות אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון טיסה וכיו"ב.

• השתלות - השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.

• טיפולים מיוחדים בחו"ל - טיפולים וניתוחים שלא ניתן לבצעם בישראל ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח. כיסוי זה נמכר בדרך כלל יחד עם כיסוי לביצוע השתלות.

3. ביטוח תרופות

• ביטוח שנועד לסייע למטופל לממן תרופות אשר אינן ברשימת התרופות כלולות בסל הבריאות. הכיסוי בפוליסות לתרופות שנמכרות החל מיום 1.6.08, ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות המפקח לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו.

• הפוליסות כוללות גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות.

• הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי לרבות מניעת החמרתו או הישנותו.

• פוליסות לביטוח תרופות מכסות הוצאות על תרופות עד כדי תקרה של מיליון שקלים ויותר, ותקופת הביטוח בביטוח פרט היא לכל החיים.

• עלות ההשתתפות העצמית בהוצאה על תרופות אלו נע בין 5% ל-15% מעלותן.

4. ביטוח פיצוי במקרה של גילוי מחלות קשות

• מעניק פיצוי במקרה של גילוי מחלות קשות או של אירועים רפואיים חמורים, מתוך רשימת המחלות המפורטת בפוליסה.

5. פוליסת ביטוח סיעוד

• הפוליסה מעניקה תשלום נקוב מראש במקרה בו המבוטח מגיע למצב סיעודי, רובן מעניקות את התשלום לתקופה מוגבלת של 3-5 שנים. לעיתים יש הפרדה בין התשלום הניתן למבוטח בעקבות אשפוז במוסד סיעודי, לבין התשלום כאשר האם נשאר בביתו ומעסיק מטפל/ת.

• כלל, מקרה ביטוח לפיו אדם נחשב כסיעודי הינו מקרה בו המבוטח זקוק לסיוע של למעלה מ-50% לפחות ב-3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ניידות, מעברים, אכילה, הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים) או כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו הם ירודים עקב "תשישות נפש" שהיא פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

6. פוליסות ביטוח שיניים

• הפוליסה מעניקה החזר כספי בגין טיפולי אצל רופאי שיניים בהתאם לטיפול המכוסה (לא בהכרח כל סוגי טיפולי השיניים מכוסים בכל הפוליסות) ולסוג הביטוח .

• בד"כ לחברת הביטוח יש הסכם עם רשימה רחבה של רופאי שיניים בהסכם ובמקרה והטיפול מבוצע במרפאת רופא בהסכם, המבוטח לא יחויב בתשלום, למעט תשלום ההשתתפות העצמית, אם קיימת, אשר תשולם על ידי המבוטח ישירות לרופא ההסכם.

7. פוליסת ביטוח פרט לעומת פוליסה קבוצתית

• פוליסת פרט הינו חוזה בין חברת הביטוח למבוטח. תנאי הפוליסה ותעריפיה מאושרים על ידי המפקח על הביטוח. חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה באופן שרירותי, אלא רק במקרה  שהמבטח לא שילם את  דמי הביטוח או במקרה שהמבוטח העלים עובדה משמעותית שידיעתה הייתה גורמת לחברת הביטוח שלא לקבלו לביטוח.

• ביטוח בריאות קבוצתי הינו חוזה הנחתם בין בעל פוליסה לחברת ביטוח עבור קבוצת מבוטחים (כמו מעסיק, ארגון). ההסכם קצוב בזמן, בדרך כלל לחמש שנים. בתום תקופת ההסכם, חברת הביטוח רשאית שלא להאריך את החוזה או להאריך אותו בתנאים חדשים.

קבלת מידע מלא מחברות הביטוח המשווקת פוליסות ביטוחי בריאות

על פי הנהלים, אתרי החברות המבטחות צריכות לפרט באתרי האינטרנט שלהם מידע מלא אודות הפוליסות ומימושן. מידע זה יכול לסייע למבוטחים בהליך הגשת התביעה וערעור (אם נדרש) על החלטתה לדחות את התביעה או לאשרה באופן חלקי בלבד.

הליך הבירור, הגשת התביעה על מקרה ביטוחי וערעור על תוצאותיה

להלן מספר קוים מנחים שיסייעו לכם בהגשת תביעה על מקרה ביטוחי וערעור על תוצאותיה, במידת הצורך, כולל פניה לגורמים הממונים במשרד האוצר:

איתור הכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח שלך:
1. היכנסו לאתר החברה המבטחת ואתרו את הכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח על-פי:
1.1. מידע כללי על פוליסות ביטוח הבריאות בחברה
1.2. איתור תנאי פוליסת ביטוח פרטנית (לפי שם הפוליסה)
1.3  איתור פוליסות הכוללות כיסוי לתרופות

הגשת תביעה למימוש אירוע ביטוחי:
2. הגישו תביעה למימוש אירוע ביטוחי. על-פי:
2.1. נהלי החברה בניהול תביעה
2.2. איתור הטפסים להגשת תביעה בפוליסת בריאות
2.3. בדיקת אופן הגשת תביעה בגין תרופה שלא כלולה בסל הבריאות

ערעור על אישור חלקי / דחיה של תביעה:
3. תביעתכם נדחתה? הגישו ערעור על אישור חלקי / דחיה של התביעה, על-ידי:
3.1. ערעור לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח (חייב להיות בכל חברה, כולל הפנייה ייעודית באתר החברה)
3.2. הגשת קובלנה באמצעות היחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון של משרד האוצר. קישור ל ערעור לממונה על פניות הציבור

חשוב לדעת ש...

גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם באופן חלקי/מלא, עדיין יש מה לעשות טרם נקיטת אמצעים משפטיים. ניתן לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה המבטחת (חייב להיות בעל תפקיד כזה בכל גוף מבטח) וכן אל הממונה על פניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון של משרד האוצר או אל משרדו של המפקח על חברות הביטוח.

להרחבה –"ביטוחי בריאות פרטיים" באתר "כל זכות"